FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE CONTRATO

Se o Solicitante NÃO for o Business Owner (Gestor do Contrato), inserir nome completo do Business Owner, que, desde já, autoriza esta contratação:

Se você escolheu Outro, especificar o tipo do Contrato:

Inserir nome completo da Contratada. Em caso de múltiplos contatos com HCP (pessoa física ou clínica), por favor listar cada um dos nomes, de forma clara.

Se você escolheu Sim, inserir nome completo da(s) outra(s) Contratada(s)

Incluir CNPJ se CONTRATADA for pessoa jurídica. Incluir CPF e CRM, se contrato envolver HCP.

Descrever de forma clara e objetiva o que será contratado. Em caso de contrato de patrocínio de evento, incluir as contrapartidas.

Insira o valor por extenso em REAIS:

Em caso de contratos em HCP, incluir informações sobre os honorários que serão pagos.

Se você escolheu Outro, especificar:

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Em caso de contratos de patrocínio ou contratos com HCP, favor anexar a RFA aprovada, que já contempla proposta comercial, Business e Value approvals.

Com o preenchimento deste Formulário, o Solicitante declara, para os devidos fins, que as informações inseridas neste Formulário são verdadeiras.

Este link é para uso interno da Gilead Sciences Farmacêutica do Brasil Ltda., de caráter sigiloso sendo vedada qualquer divulgação a terceiros, inclusive através de publicações em redes ou mídias sociais.

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Resumo da solicitação

1. Data:

2. Solicitante:

Nome completo do Business Owner:

3. Área:

4. Tipo de contrato:

Tipo de contrato (outro):

5. Contratada:

Contratada (nome):

6. Outras contratadas:

Outras contratadas (nome):

7. Dados cadastrais:

8. Objeto:

9. Valor total:

Valor por extenso:

Contratos HCP:

10. Forma de pagamento:

11. Local de execução:

Local de execução (outro):

12. Prazo de vigência:

13. Anexos ao contrato:

14. Cláusula de evento adverso:

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